エイブリー 健康食品・機能性食品の厳選サイト エイブリー 健康食品・機能性食品の厳選サイト
お買い物 無料サンプル請求 お支払い方法 会員登録 HOME


無料サンプル請求・会員登録

お客様情報入力

下記のフォームに必要情報をご記入ください。
  資料やサンプルを無料で差し上げます。
マークのついた項目は、必ずご入力ください。
※サンプルはお味や形状を見て頂く為のものなので、1カプセル・1包程度です。ご了承下さいませ。

 入力がご面倒な方は、フリーダイヤル0120-797-866にてお申し込みください。
■確認やご案内の為にお電話をさせて頂く事がございます。ご了承ください。

ご希望の製品名



資料をご希望の製品は、商品名まで具体的にご記入ください。
お名前
ふりがな
郵便番号 〒 

(郵便番号を入力して「住所自動入力」ボタンを押してください )
ご住所 都道府県/市町村区


番地/マンション名等
電話番号
(携帯電話可)
(例:0798-65-1502)
FAX (例:0798-65-1507)
ご連絡先
(携帯電話、職場など)
(例:090-○○○○-○○○○)
メールアドレス  (半角英数字で記入)
職種
生年月日
ご紹介者
資料請求は
初めてですか?
その他特記事項
会員登録をさせていただいて
よろしいですか?
はい いいえ
 会員登録いただきますと、ご購入の際は会員割引価格にてご提供いたします。
 会員登録に際しましては、入会金・年会費など一切の制約はございません。
 ※会員登録いただいても必ずご購入する必要はありません。
お届け先がご登録住所と異なる場合のみ、下記にもご記入下さい

マークのついた項目は、必ずご入力ください。


お名前

ふりがな
生年月日
郵便番号 〒 

( 郵便番号を入力して「住所自動入力」ボタンを押してください )
ご住所 都道府県/市町村区


番地/マンション名等
電話番号
(携帯電話可)
(例:0798-65-1502)
FAX (例:0798-65-1507)
よろしければ、下記にご記入下さい

現在、お体の具合は如何ですか。健康状態などをお知らせ下さい。
飲み方などアドバイスいたします。ご質問・ご相談などございましたらご記入下さい。
又、弊社をお知りになったきっかけをご記入下さい。



現在お飲みになっている健康食品がございましたらお知らせ下さい。(複数選択可)

       

その他

≪個人情報の取り扱いについて≫
エイブリーではお客様のプライバシーを尊重し、個人情報を保護するために細心の注意を払っています。
以下の通り、弊社の個人情報の取り扱いについてご説明させて頂きますので、内容をご確認下さい。
なお、本内容にご同意頂けない場合は、お手数ですが下記フリーダイヤルまでご連絡下さい。
(個人情報とは、ご注文時やお問合せ時に、弊社で得た全ての情報であり、ご贈答先などの第三者の情報も含みます。)
お預かりした個人情報は、ご注文・ご質問への対応、弊社取り扱いの商品・サービスに関するご案内のために使用させて頂きます。
お預かりした個人情報は、商品をお届けする目的で配送業者へ委託する以外に、お客様の同意を得ることなく、第三者へ提供することはありません。
お預かりした個人情報は、上記利用目的の範囲内で第三者へ委託することがあります。
お預かりした個人情報に関する開示・内容の訂正・追加又は削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止などのご要望や各種お問い合わせにつきましては、下記フリーダイヤルまでご連絡下さい。
入力項目には、任意の項目もありますが、入力しないことによって、お客様に不利益が発生するようなことはございません。
 株式会社 エイブリー      
 代表取締役社長 兼
 個人情報保護管理者 宇山 康夫
個人情報の取扱いに合意します
個人情報の取り扱いに合意して、下の確認ボタンを押してください。

無料サンプル、お試しセットは、1商品につきまして1世帯1回まででお願い申し上げます。
なお、「お名前」が異なった場合でも
(1)1ヶ所の送り先につき1回のみ (2)1つのEメールアドレスにつき1回のみ
の受付とさせていただきます。
また、あまりにも多数のサンプル資料請求につきましては、送付できない場合がございますのでご了承ください。
但し特別な場合はお送りいたしますので、お気軽にご相談くださいませ。


エイブリーは、SSLに対応しています。お客様の大事な情報は暗号化して送信されますので、データが漏洩する心配はございません。安心してご利用ください。(個人情報保護について)
ページのトップへ


株式会社 エイブリー
〒662-0834兵庫県西宮市南昭和町10-25-204
TEL:0798-65-1502 FAX:0798-65-1507 E-mail:info@ably.co.jp
フリーダイヤル 0120-797-866
Copyright 1997-2005 ABLY, Inc. All rights reserved.

通販の規約 | 個人情報保護方針