レンチンプラス注文フォーム

下記のフォームに必要事項をご記入の上送信願います。

※レンチンプラスガンマー以外のアラビノキシラン製品もご購入頂けます※

1．	レンチンプラスガンマー（メーカー希望小売価格　15,000円）	ご注文数 １箱 ２箱 ３箱 ４箱 ５箱 ６箱 ７箱 ８箱 ９箱 10箱
2．	アラビノキシラン製品（ガンマー以外）のご注文は、 製品名と包数をご記入下さい。
	製品名 　　包数 PKTS	ご注文数 １箱 ２箱 ３箱 ４箱 ５箱 ６箱 ７箱 ８箱 ９箱 10箱
	製品名 　　包数 PKTS	ご注文数 １箱 ２箱 ３箱 ４箱 ５箱 ６箱 ７箱 ８箱 ９箱 10箱
3．	その他、レンチンプラス以外の当社取扱製品のご注文は、下記へ製品名・数量をご記入下さい。
	製品名	ご注文数 １箱 ２箱 ３箱 ４箱 ５箱 ６箱 ７箱 ８箱 ９箱 10箱
	製品名	ご注文数 １箱 ２箱 ３箱 ４箱 ５箱 ６箱 ７箱 ８箱 ９箱 10箱

ご注文製品をご愛飲される方の症状・健康状態、ご紹介者様名などをお知らせ下さい。

現在お飲みになっている健康食品がございましたらお知らせ下さい。（複数選択可)

まだ何も飲んでない 　　 アガリクス　 メシマコブ　 サメの軟骨　 フコイダン　 CPL 　　 SOD様食品　 バイオブラン　 AHCC　 プロポリス　 酵素 　　 その他

	※マークのついた項目は、必ずご入力ください。

ふりがな※
お名前※
郵便番号
ご住所※
TEL※
FAX
連絡先	（携帯電話など／任意）
E-mail※
E-mail(再)※	確認のため、再入力をお願いします。
生年月日
ご職業
資料請求は初めてですか？※	以前に注文したことがある 　 資料請求はしたことがある 　 資料請求もしていない

	※マークのついた項目は、必ずご入力ください。

ふりがな※
お名前※
郵便番号
ご住所※
TEL※
FAX
連絡先	（携帯電話など／任意）
送り主名	送り主名を指定する場合のみ、フルネームをご記入ください。 ※ご指定がない場合、発送元エイブリーと記載して出荷いたします。
ご請求先※	いずれかをチェックしてください。 　 お届け先に同送 　 別送（商品はお届け先に、ご請求は会員登録のご住所へ）

	※マークのついた項目は、必ずご入力ください。

※お支払方法 （いずれかをチェックしてください。）

代金引換（手数料無料） 郵便振込・コンビニ決済（手数料無料） 銀行振込（手数料お客様負担） 佐川急便「e-コレクト」にてお届け時にカード決済  （配達員にカードをご提示下さい） ■佐川急便「e-コレクト」お取り扱いカード JCB ・ VISA ・ MASTER ・ Orico ・ SAISON ・ OCM ・ Kyodo・ KC ・ ポケット ・ ダイナース ・ イオン ・ AJ ・ Life ・ アプラス ・ TSキューブ ・ CF  Jデビット(キャッシュカード)　「e-コレクト」について、詳しくはこちらをご覧下さい クロネコヤマト「コレクトクレジット決済」にてお届け時にカード決済  　　（配達員にカードをご提示下さい） ■クロネコヤマト「コレクトクレジット決済」お取り扱いカード JCB ・ VISA ・ MASTER ・ ダイナース ・ AMEX ・ UC ・ SAISON ・ AEON ・ UFJ   DC ・ Nicos ・ Jデビット(キャッシュカード) 「コレクトクレジット決済」について、詳しくはこちらをご覧下さい クレジットカード　 下記にカード情報をご記入ください カード※ JCB VISA MASTER DC UC UFJ セゾン ダイナース 日本信販(NICOS) イオンクレジット アメリカンエクスプレス カード番号※ 有効期限※ 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月／ 　 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 年 ※カードに10/09と表示されている場合、有効期限は10月2009年です お支払い回数※ 一括 リボ払 分割払 　 2 3 5 6 10 12 15 18 20 24 回 「DC/UFJ/アメリカンエクスプレスの２回払」「ダイナースの２回払・分割払」「セゾンの３回以上の分割払」は選択できません。 ※アメリカンエキスプレスのリボカードはどのお支払回数をご選択されてもリボ払いになります。 連絡事項 ご相談・ご質問、住所の変更や訂正、商品の着日・時間指定のある場合はご記入願います。

≪個人情報の取り扱いについて≫
エイブリーではお客様のプライバシーを尊重し、個人情報を保護するために細心の注意を払っています。以下の通り、弊社の個人情報の取り扱いについてご説明させて頂きますので、内容をご確認下さい。なお、本内容にご同意頂けない場合は、お手数ですが下記フリーダイヤルまでご連絡下さい。 （個人情報とは、ご注文時やお問合せ時に、弊社で得た全ての情報であり、ご贈答先などの第三者の情報も含みます。）
●	お預かりした個人情報は、ご注文・ご質問への対応、弊社取り扱いの商品・サービスに関するご案内のために使用させて頂きます。
●	お預かりした個人情報は、商品をお届けする目的で配送業者へ委託する以外に、お客様の同意を得ることなく、第三者へ提供することはありません。
●	お預かりした個人情報は、上記利用目的の範囲内で第三者へ委託することがあります。
●	お預かりした個人情報に関する開示・内容の訂正・追加又は削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止などのご要望や各種お問い合わせにつきましては、下記フリーダイヤルまでご連絡下さい。
●	入力項目には、任意の項目もありますが、入力しないことによって、お客様に不利益が発生するようなことはございません。

株式会社　エイブリー 代表取締役社長　兼個人情報保護管理者

※ 個人情報の取扱いに合意します

個人情報の取り扱いに合意して、下の確認ボタンを押してください。